Assim, num caso específico da Artrose do Quadril, sabemos que Processos Inflamatórios, (cujas etiologias, variadas, seriam bem explicadas pela Genética Médica, Biologia Molecular, Ortopedia, Reumatologia, Endocrinologia, Geriatria, entre outras especialidades médicas), desencadeiam uma seqüência de reações químicas e físicas, que ativam certas estruturas neurais, os nociceptores, que passam a disparar potenciais de ação sobre a medula, e esta, sobre níveis mais altos e complexos de integração do sistema nervoso central, que, ao atingir níveis de intensidade suficientes para ativar a consciência do indivíduo, obriga-o a uma atitude, exploratória, para defender-se, conquanto a dor representa uma agressão real ou, ameaça potencial, à integridade e ao futuro do indivíduo.
Observe-se que a atitude, poderá ocorrer após ter atingido, a mensagem elétrica, níveis de integração mental no âmbito da consciência.

Conseqüentemente, a via final do fenômeno doloroso é uma impressão neurológica, ou, a Dor é uma entidade Neurológica, relacionada a função neural, complexa. E, para iniciar o seu entendimento, deveremos nos valer de ferramentas de Neurofisiologia e Neuroanatomia. O comportamento doloroso, sofre, ao ser expresso, modificações adicionais de ordem afetiva, motivacional, educacional, cultural, caracterizando o viés psicológico da “Dor”. Esta inserção é oportuna, considerando-se que a maioria das pessoas tende a julgar a dor dos outros mediante a sua própria subjetividade, ou, o que é pior, de acordo com critérios apenas periféricos. Isso conduz a enganos quanto a causa da dor, sempre que esta não for evidente, ou resultados de exames não mostrem alterações que aparentemente justifiquem a sintomatologia. O médico também agirá, de modo exploratório, buscando através de entendimento fisiopatológico da doença, contextualizar a Dor dentro da área em que, didaticamente, ele foi treinado.

Assim, o diagnóstico da causa, seguido de um tratamento para a artrose, será proposto. Considerando-se nesta circunstância a dor como um aviso, um sintoma, como descrito acima. Também nas lesões Neurológicas, Periféricas ou Centrais, o fator desencadeante deverá ser perseguido e tratado, do mesmo modo, se agirá frente aos transtornos mentais que desencadeiam a Dor. Retornando a pessoa à sua condição de equilíbrio primitivo, quando então se costuma dizer que se curou a Doença. Fica ratificado aqui, que, o médico que quiser enveredar pelos caminhos do tratamento específico da Dor, deve ter a sua mente sempre aberta ao diagnóstico, nunca deixar de medir esforços para precisar uma hipótese. É natural que o melhor tratamento da Dor seja o da sua causa.

Porém, nas ocasiões em que não se puder tratar a causa, não houver meio para tal, ou o tratamento produzir risco de morte ou desabilitação, ou for um tratamento muito prolongado, ou ainda, tanto a doença, já tratada, ou seus cuidados, produzirem condições de ativação prolongada da via Neurológica da Dor, haverá uma queixa álgica , e, trataremos a dor como sendo ela mesma a doença : “…dor é sintoma até que vire doença” (Prof. Dr. José Oswaldo de Oliveira Jr., em comunicação pessoal ).

Definimos, então, de modo um pouco simplista, e amplo, a Dor Crônica. O suficiente para compreender-se o contexto de estratégias para seu tratamento. Conceitos neuroanatômicos e neurofisiológicos modernos não foram discutidos, embora sejam importantes para o entendimento detalhado dos tratamentos. Considerando que, a partir daqui já contamos com um Diagnóstico o mais próximo possível da realidade, e nosso alvo é tratar a Dor–Doença, passamos a discutir as estratégias básicas. Como, e, o que, se deve fazer para um bom diagnóstico, foge do escopo deste pequeno trabalho.

Procedem-se então interferências à via Neurológica da Dor, desde a periferia, junto ao nociceptor, até as vias de interpretação corticais e sub-corticais. Tentando muitas vezes alterar, ou modular o comportamento doloroso, que é a base para o sofrimento. Esses vários níveis, organizados, de interferência, chamaremos de Gerenciamento da Dor. Devido à multiplicidade do fenômeno álgico, várias áreas do conhecimento médico, e para-médico podem contribuir para o controle da dor. E, em certas circunstâncias poderemos nos valer de técnicas e tecnologias ditas invasivas, ou, minimamente invasivas ou cirúrgicas, na dependência de como se interprete a ação médica.

Decorre da definição da I.A.S.P., a multidimensionalidade da Dor (citado por McGrath, 1990); daí, o conceito Multidisciplinar de Tratamento da Dor Crônica. Um programa de tratamento deve ser instituído e coordenado por uma equipe, interprofissional e multidisciplinar. (Flor,H.,1992). Esses conceitos vêm sendo aperfeiçoados desde o período pós a Segunda Guerra Mundial especialmente devido a trabalhos do Dr. Bonica (Teixeira, M.J.1999), que pioneiramente divulga a causa da abordagem multidisciplinar mesmo anos antes da primeira grande revolução de Melzack e Wall, nos conceitos de transmissão e distribuição neurológica do sinal elétrico portador de estimulação dolorosa.(Melzack e Wall., 1965).

Considerando este entendimento, o que é o Gerenciamento da Dor Crônica? Há dois itens a considerar:

• O Estudo sistemático de ciência clínica e básica, e sua aplicação para a redução da dor e do sofrimento.
• Uma nova área do Conhecimento Médico, enfatizando uma abordagem multidisciplinar, e interprofissional, com o objetivo de reduzir a dor e o sofrimento.

Dentro dessa multiprofissionalidade parte substancial da responsabilidade pelo sucesso dos programas, recai sobre o profissional médico, que poderá ter uma atitude (pós diagnóstico), de tratamento medicamentoso, ou intervencionista, ou ambos. Assim o gerenciamento da Dor envolve atitudes a serem tomadas por profissionais de várias áreas da Saúde, como a medicina, a fisioterapia, a psicologia, entre outros. Chamaremos, neste texto, tratamento intervencionista da dor, a parcela que cabe ao médico, no sentido invasivo, cirúrgico. São meios físicos e químicos, advindos de conceitos, e de técnicas anestesiológicas para bloqueios, e neurocirúrgicas, para ablação do Sistema Nervoso.

Trataremos aqui por medicina invasiva, ou intervencionista, um conceito de gerenciamento da dor que nasceu com Waldman, conforme ele mesmo descreve em seu já clássico tratado, onde ele comenta que, durante o Congresso Mundial de Dor da I.A.S.P., em Nice, na França, o Dr. Alon Winnie, havia solicitado a inclusão de um Programa paralelo a ser custeado por uma Fundação.

Então, o Dr. Waldman apresentou a ele o programa: “ Interventional Pain Management” ( O Tratamento Intervencionista da Dor), ao que o Dr Alon teria reagido: “ What in the world is Interventional Pain Management ?”. A explicação dada foi que ele teria cunhado a expressão por “empréstimo” dos colegas Radiologistas (Radiologia Intervencionista). Tal atitude na época representava um esforço para reconhecimento, e distinção de um já grande número de médicos intervencionistas que devotavam esforços para ajudar seus pacientes, pelo emprego de técnicas intervencionistas em oposição ao uso de técnicas eminentemente farmacológicas.

Então nascia no entendimento de Waldman, a sub-especialidade do Gerenciamento Médico Intervencionista da Dor.(Waldman, 2001). Dentro desta abordagem multidisciplinar o tratamento intervencionista da dor tem se tornado uma arma cada vez mais valiosa, principalmente após , na década passada, a introdução da Radiofreqüência (RF) Pulsátil pelo Dr. Menno Sluijter.

A história do tratamento intervencionista começa com a invenção da agulha, por Rynd, em 1845; poucos anos depois, Pravaz & Wood desenvolvem a 1˚ seringa, em 1850. Em 1855, Gadeck descobre o efeito anestésico local da cocaína e, em 1885, Corning faz a 1˚ injeção no canal espinhal. Hoje em dia muito se evoluiu com técnicas cada vez mais modernas de tratamento.
Parafraseando o Sistema de Escadas Analgésicas proposto pela O.M.S., já sobejamente divulgado, de três degraus, elaborou-se de forma mais dinâmica, mais uma, que inclui, de uma visada geral, a proposta, e, onde se localizam os Tratamentos Médicos Intervencionistas (Figura 1).

Notamos que o primeiro degrau de intervenção acaba sendo exercido pelo próprio paciente(“No Balcão”, das farmácias). À primeira abordagem médica, em geral pelo médico do Pronto Socorro, Posto de Saúde ou médico da Família (P.S.F.), ou mesmo o Algologista, quando o paciente o procurar, notamos a seqüência de abordagem medicamentosa, que inclui: os Antiinflamatórios, não Esteróides, atualmente com cerca de 50 marcas registradas, (Rang 2001). Alguns com poder analgésico particularmente crescente, semelhante aos opióides (cetorolac), outros com seletividade de ação enzimática que propicia maior proteção gástrica (coxibs), são usados em agudizações, ou em dor oncológica, com evidência de aumento de nocicepção; os Opióides Fracos(Tramadol, Codeína); Opióides Potentes;(Morfina, Metadona, Oxicodona); os Coadjuvantes que vão aparecer em meio a qualquer prescrição, contribuindo , conforme a fisiopatologia da Dor que se estiver tratando (tricíclicos, fenotiazinas, butirofenonas, anticonvulsivantes, corticosteróides). Uma visão abrangente da abordagem medicamentosa pode ser encontrada em Teixeira, M.J. et al (5).

Figura 1.: Representa a abordagem médica da Dor como um contínuo, desde a ação voluntária do doente de buscar alívio no balcão da farmácia, até complexos procedimentos ablativos estereotáxicos sobre o S.N.C.. (Prof. Dr. Serdar Erdine, comunicação pessoal)

Note-se que os Coadjuvantes , embora não estejam anotados nos degraus da Escada, devem estar presentes em praticamente todos os degraus, de acordo com o momento do tratamento

Do outro lado da abordagem medicamentosa, surge a ação médica intervencionista, que aqui é vista tão somente como a continuidade de um tratamento global, contínuo, e com a finalidade de agir diretamente sobre a via neurofisiológica e anatômica da Dor. Esta seqüência de procedimentos terá também o mérito de ajudar no diagnóstico e condução de boa parte dos casos.

Inicia-se, em geral, com Injeção Epidural, e Espinhal dos mais variados agentes, inclusive Anestésicos Locais, Opióides, e outros. Os Bloqueios, utilizados dentro do conceito Anestesiológico, de Anestesia Regional, utilizam-se para Diagnóstico, Prognóstico, e Terapia, utilizando-se Anestésicos locais, Corticosteróides, ou Toxina Botulínica, entre outros, quando se espera reversibilidade do bloqueio.

Agentes neurolíticos como o Fenol e o Álcool, exercem ação mais definitiva, (Sanders,M)( Stacey ,B).

O uso da Radiofreqüência como entendemos hoje data dos anos 50, e desde então vêem sendo introduzidos e melhorados os conceitos de monitoração da temperatura, eletrodos com ponta ativa progressivamente mais delicados, e sistemas de isolamento do eletrodo mais confiáveis bem como toda a tecnologia de geração da corrente, com equipamentos microprocessados, permitindo confiabilidade na monitoração neurofisiológica da proximidade do alvo, e, o cabeamento, intrínsecos aos aparelhos. As lesões térmicas por Radiofreqüência têm assim sido cada vez mais previsíveis a preditivas, e as indicações clássicas que até hoje eram a Cordotomia Percutânea, a Lise do Gânglio de Gasser, para neuralgia essencial do Trigêmio, e todos os procedimentos ablativos em cirurgia funcional estereotáxica, para transtornos do Humor, dos movimentos e mesmo para a Dor, vêm se ampliando nos últimos 20 anos (Oliveira Jr.,J.O, 1983). Com o advento da RF-Pulsátil desde 1995/98, novas portas se abrem. O uso conjunto dos bloqueios, para prognóstico preditivo , aumenta a chance de se usar um método ablativo, ou parcialmente ablativo, mesmo perifericamente. Assim são realizadas as Rizotomias das Facetas Lombares, das Facetas Torácicas, das Facetas Cervicais, da Junta Sacro Ilíaca, Lesões Discais, do Gânglio Esfeno-Palatino, Simpatectomia Lombar e Dorsal, entre outros (Kline,M.T. 2001).

Estudos dos anos 90, conduziram por meio de (Sluijter,2002) à mais nova modalidade de Radiofreqüência : A Pulsátil. Que traz como vantagens, o fato de não ser destrutiva para o tecido neural, não produzir déficit sensorial, pode ser usada em casos de dor neuropática, e onde antes não se podia usar a Radiofreqüência, mesmo em nervos mistos. O modo pelo qual agiria a Radiofreqüência Pulsátil, seria, através de um potente e direcionado campo elétrico, induzir alterações no funcionamento genético dos neurônios atingidos, de forma a modular a informação nociceptiva. Essa alteração genética já esta comprovada pelo achado de expressão do gene c-fos nas lâminas I e II, do corno dorsal (Albejon e Reig, 2003) a recente, (desde 1998), os estudos Duplo-Cego, Randomizados, Placebo Controlados estão sendo produzidos. Dispomos então, ainda, de muita comunicação pessoal dos autores que, pioneiramente, nos transmitem sua confiança pela técnica, como o próprio Dr. Menno Sluijter (Suíça), Dr. Alexandre Teixeira, (Porto, Portugal), que estiveram conjuntamente com Dr. José Oswaldo de Oliveira Jr ( São Paulo), e Dr. Luis Alfonso Moreno (Barcelona) em Belo Horizonte no 2º. Work Shop do Tratamento Intervencionista da Dor, promovido este ano pelos Drs. Charles Amaral e Fabrício Assis, em Agosto de 2004.(vide ref. na Bibliografia)

Adicionalmente aos Bloqueios, e à Radiofreqüência, dispomos como técnica um pouco mais invasiva, o implante de Sistemas de Neuromodulação, onde se aplicam no Sistema Nervoso correntes elétricas a partir de Marca Passos especiais (Gerador de Pulsos), por eletrodos, implantáveis no espaço epidural, tanto lombar, dorsal, cervical ou sobre o giro pré-central, ou ainda através de Estereotaxia, fixam-se eletrodos dessa natureza, a estruturas cerebrais profundas, como o tálamo, a substancia cinzenta periaquedutal mesencefálica, ou a substancia cinzenta periventricular, para alívio da Dor. Os eletrodos epidurais citados têm eficácia mais amiúde demonstrada, e os eletrodos cerebrais profundos, para a Dor suscitam ainda alguma controvérsia na literatura, ao contrário de seu uso para Movimentos Anormais.

As Bombas de Infusão de Fármacos estão indicadas nos pacientes que respondem bem a opiáceos e onde será desejável doses menores entregues em locais específicos. As bombas podem entregar também Baclofeno, Clonidina, ou outras soluções.
O viés desses dois últimos métodos, para o nosso meio ainda é o custo elevado, desde que, a atividade cirúrgica sobre o paciente é pouco agressiva.

Finalmente complementando nossa viagem pela Escada Analgésica, encontraremos os procedimentos Neurocirúrgicos ablativos senso estrito, ou seja ações diretas sobre o Neuro-Eixo. Procedimentos ablativos periféricos foram descritos junto à Radiofreqüência, e têm sido deslocados cada vez mais para baixo na escada devido à evolução contínua da técnica, e do senso comum de se agir sempre de um modo menos lesivo, ou econômico, para um mais agressivo, quando falhar, ou exaurir-se a possibilidade um método anterior.

Citaremos os procedimentos mais usados, (boa parte tem seu papel na Dor Oncológica): Cordotomias, percutânea, ou a céu aberto, por laminectomia; Mielotomias; Mesencefalotomias; Talamotomias; Nucleotomia de Lissauer (DREZ); Cingulotomia Estereotáxica. As Abordagens cirúrgicas suas técnicas e indicações ensejam outro texto mais específico assim como, para cada degrau da Escada de Ações Médicas para o Tratamento da Dor Crônica.

A seleção dos pacientes que serão submetidos ao tratamento intervencionista da dor deve obedecer aos seguintes critérios:

• Falhas nos tratamentos anteriores;
• Achados objetivos para a patologia dolorosa;
• História negativa de abuso de drogas;
• Avaliação prévia psicológica do paciente;
• Ausência de contra-indicações gerais.

O objetivo deste pequeno trabalho é propor visão de uma forma organizada de ação. Situando as medidas de ordem médica, para conduzir de forma atual um tratamento de Dor Crônica. Sem deixar de considerar correto Diagnóstico. Vale relembrar que muitas medidas intervencionistas auxiliam de forma definitiva o Diagnóstico. Cada componente de uma Equipe Multidisciplinar deverá ser ouvido e chamado a intervir, também de forma organizada, dentro de uma lógica que respeite os interesses do paciente, tentando todo o tempo ter em vista para cada paciente: “onde é que ele quer, e onde pode chegar”, com a ajuda da Equipe, e dentro dos conceitos técnico-científicos. Ressaltando que na maioria das vezes o que se pode conseguir é melhorar a Qualidade de Vida, provisionando recursos para a reabilitação, física, mental, e ética do doente.

Temos esperanças, nós e nossos pacientes, de que as tecnologias emergentes venham trazer novos e mais eficientes recursos ao tratamento da dor. Que os estudos duplo-cegos, randomizados, placebo-controlados, sejam de grande valor para orientar os caminhos, sem emoções, que são tão comuns de estarem associados às inovações. Especialmente quando se pode estar próximo a uma mudança de paradigma ou menos ainda, uma releitura de técnicas consagradas, ou finalmente, associar mais uma arma ao arsenal da Medicina.
Antonio Sergio Barata Cavalcante set-2004

Verhaak PF, Kerssens JJ, Dekker J, Sorbi MJ, Bensing JM. Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: a review of literature. Pain.1998 Sep; 77(3): 231-9.
Sluijter, M. E.; Mechanisms of Chronic Pain, pg. 09, in Radiofrequency – Part 1. 2001 – Flivo Press.
Pedrosa, H., Olavo, J., Gozzani, J.L. et al.; Aspectos clínicos, avaliação, e fundamentos do tratamento da neuropatia diabética – The Endocrinologist. Suplemento em Português, 2004, Lippincott, Willians & Wilkins.
Sanders, Michael. Application of radiofrequency lesions in patients suffering from chronic pain, pág. 10-13, Chap. 1.
Stacey, Brett, et.al. Management of Pain by Anesthetic Techniques, in Youman´s Neurological Surgery, ed. H. Richard Winn – 5th Ed.- 2004 pag. 2970-2986.
Rang, H.P., Dale,M.M., Ritter,J.M. . Farmacologia, 4a Ed. 2001 – Pag. 189.
McGrath, P.A..Pain in Children: Nature, assestment and treatment, nova York, Guilford, 1990: pag. 08.
Flor H., Fyddch T., Turk.Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Department of Clinical and Physiological Psychology, University of Tubingen, Germany. Pain 1992 May;49(2):221-30
Teixeira.M.J. Figueiró J.A.B.et al. Tratamento multidisciplinar da Dor,1999, in Dor : um Estudo Multidisciplinar, de Maria Margarida Carvalho- pág. 87
Melzack, R., WallP.D. Pain Mechanisms: a New Theory. Science – 150:971-979, 1965.
Waldman SD, Preface to the second edition, in Interventional Pain Management.2001.
Teixeira, M.J. et al. Tratamento Farmacológico da Dor Músculo –Esquelética. Rev.Med.(São Paulo),80( ed.esp.): 179-244. Editada pelo D.C./CAOC- F.M.U.S.P.
Oliveira Jr.,J.O., Teixeira,M.J et al. – Neurotomia por Radiofreqüência dos ramos recorrentes posteriores das raízes lombares- Arq.Bras.Neurocirurg. 2:39-58, 1983.
Kline,M.T.- Radiofrequency Techiques in Clinical Practice, in Interventional Pain Manegement, Waldman – 2nd. Ed. – 2001
Sluijter,M.; Racz,G..-Technical Aspects of Radiofreqüency – Pain Practice, Vol.2, Number 3, 2002 p.195-200 – WIP.
Abejón and Reig. – Is Pulsed Radiofrequency a Neuromodulation Technique? – Neuromodulation, Volume 6, Number 1, 2003 1-3.
Resumos e Comunicações Pessoais – 2º. Work Shop do Tratamento Intervencionista da Dor – Belo Horizonte – Agosto de 2004. Algomed-Sindolor- no prelo.